실비보험 백내장수술 보험금 지급 요건 및 대법원 판결내용

 

최근 백내장 수술 환자의 보험금 지급 심사가 까다로워 지고 있어 보험금을 지급받지 못해 애태우는 분들 많은 것 같습니다.

 

관련 민원도 늘고 있어 내용 정리해봤습니다.

​2022년 4월과 6월에 보험금을 지급하지 않는 보험회사에 힘을 싣는 대법원 판결 2개가 나왔습니다.

 

 

결국 검사결과 제 3의 의료전문가 백내장수술이 필요하다는 의료자문 후 지급 여부를 결정하며, 입원치료가 불가피해야만 입원치료로 인정받을 수 있습니다.

백내장 수술 시 실손보험금을 문제 없이 받는 가장 쉬운 방법은 종합병원이나 대학병원을 이용하면 됩니다.

실비보험에서 통원치료냐, 입원치료나는 지급 한도에 큰 차이가 있죠.

4세대 실비보험 기준 입원의료비 한도는 5,000만원, 통원의료비 한도는 20만원을 적용하고 있습니다.

 

+보험금 지급기준+

백내장 수술 시 삽입하는 인공수정체 종류에 따라 크게 단초점과 다초점이 있습니다.

단초점 인공수정체는 근거리와 원거리 중 한 곳에만 초점을 맞추는 수술이고, 다초점 인공수정체는 모든 거리의 시력 교정이 가능한 수술이죠.

① 단초점 렌즈삽입술

단초점 렌즈삽입술 가격은 병원마다 차이가 있긴 하지만 양쪽 눈을 다 해도 보통 80만원~100만원 사이입니다.

건강보험 공단부담금 적용 시 한쪽에 20만원 정도면 시술이 가능해 본인부담금이 그리 크지 않습니다.


② 다초점 렌즈삽입술

다초점 렌즈삽입술 비용은 양쪽 눈을 다하면 보통 800만원~1000만원 정도 수술비가 발생합니다.

2020년 9월 이후 다초점렌드 삽입술은  건강보험 적용이 되지 않습니다.

 

 

2016년 1월 1일 이전 실손보험 가입자는 단초점과 다초점 모두 실비를 보장받으실 수 있습니다.

- 2009년 8월 이전 실비 가입자라면 100% 보장
- 2009년 8월 이후 가입자는 평균적으로 본인부담금이 100만원~200만원 정도 발생

하지만 2016년 1월 1일 이후 보험 가입자들은 단초점 렌즈는 보상이 되지만 다초점 렌즈는 실비 보장이 되지 않습니다.

단, 실비보험 외에 수술비 특약이 있다면 수술비를 따로 지급받을 수도 있습니다.

2016년 1월 1일 이후 가입자는 800만 원에서 1000만 원이나 하는 고가의 수술비를 모두 자부담으로 지불하셔야 합니다.

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+백내장 관련 대법원 판결+

대법원은 한 보험사가 백내장 수술을 받은 가입자 A씨를 상대로 낸 민사 소송에서 보험사 손을 들어준 원심을 최근 확정했습니다.

앞서 가입자 A씨는 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다고 주장했고, 보험사는 통원치료라고 보고 소송을 냈습니다.

1심에서는 A씨의 주장을 받아들였지만, 2심은 통원치료라고 판단해 판결을 뒤집었습니다.

대법원도 2심 판단에 문제가 없다고 결론 내렸습니다.


백내장 수술 시 일률적으로 입원치료로 인정하지 않고 환자의 개별 치료조건을 고려해야 한다는 취지가 판결에 반영된 겁니다.

그동안 실손보험금 지급 과정에서 백내장 수술은 일괄적으로 입원 치료로 인정돼왔기에 2016년 이전 실비보험 가입자들과의 분쟁이 늘어나고 있습니다.

● 판결의 근거
① 입원의료비 보험금을 받기 위해서는 6시간 이상 의사의 관리와 치료, 관찰이 필요하다는 점
② 백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰, 관리가 필요하다고 볼 수 없다는 점

● 보험금 지급 요건
① 의사의 관찰을 받으며 6시간 이상 연속해 병원 입원실에 머무른 사실
② 수술 전·후 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한지 여부
③ 진료기록부 및 검사기록지 등으로 입증 가능한지 여부

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백내장 수술 보험금을 잘 받으려면 입· 퇴원시 6시간 이상 머무르고, 입· 퇴원 시간을 차트에 정확하게 명시하면 됩니다.

물론 입원 병실이 있는 병원이면 더 좋겠지만, 아닌 경우 1일 입원 기준을 맞춰야 합니다.

세극등 현미경 검사 결과를 사진뿐만 아니라 세극등 현미경 영상을 남기는 병원에서 수술해야 합니다.

금융당국에서도 백내장 과잉 진료에 대해 세극등 현미경 검사 영상이 없는 경우, 부지급 쪽으로 결론나는 경우가 많아지고 있습니다.

현재 백내장 수술비 지급기준을 변경하는 것은 일부 병원에서 벌어지는 과잉진료를 막기 위한 방법이지 보험금을 주지 않으려는 꼼수는 아닙니다.

좀 복잡해지긴 했지만, 백내장 수술이 꼭 필요해서 받는 경우 절차만 지키시면 보험금을 쉽게 받을 수 있습니다.